Par Le National
© Roger-Luc Chayer / Le National


D'après RGL-Maginfo

Effets indésirables
de la radiothérapie

La radiothérapie est une méthode de traitement des cancers dont l'efficacité est basée sur l'effet différentiel des rayonnements ionisants entre les cellules tumorales et les cellules saines.

L'irradiation peut être utilisée seule ou en complément à la chirurgie et la chimiothérapie. Les associations thérapeutiques sont de plus en plus fréquentes et ainsi, au cours de l'évolution de leur cancer, environ 60% des patients bénéficient, tôt ou tard, d'un traitement radiothérapique à visée curative.

Le volume-cible et les doses à administrer sont déterminés par :

  • l'histoire naturelle de chaque type de cancer,
  • le stade TNM,
  • le type histologique,
  • l'extension des lésions macroscopiques ou microscopiques,
  • les traitements associés (chirurgie et/ou chimiothérapie) en tenant compte de leur morbidité propre,
  • la présence d'organes critiques de proximité,
  • l'âge, les antécédents et l'état physiologique du patient.

Les risques de complications immédiates ou de séquelles tardives, survenant en général plus de six mois après la fin de la radiothérapie, doivent être évalués dès le début de l'irradiation, en fonction de l'importance des lésions et de leur pronostic. Ces risques sont d'autant plus grands que le volume et la dose sont importants; les effets indésirables de la radiothérapie sont en effet intimement corrélés à la technique d'irradiation (dose-fractionnement-étalement-balistique) mais aussi sujets à variation individuelle.

Ne seront traités ici que les effets indésirables de l'irradiation dont la prise en charge, tant psychologique que thérapeutique, ne peut être efficace pour le patient que s'il existe un véritable dialogue et une collaboration étroite entre le radiothérapeute et les médecins généralistes ou spécialistes.

Les réactions cutanées

Contrairement aux débuts de la radiothérapie, et grâce à l'utilisation des rayonnements de haute ou très haute énergie, la peau n'est plus un facteur limitant de l'irradiation et les effets secondaires cutanés sont habituellement minimes ou modérés.

Les premiers signes cutanés apparaissent, en général, après la 3ème semaine de traitement et vont progressivement s'aggraver selon le schéma suivant :

  • Erythème
  • Radioépidermite sèche
      - desquamation partielle de l'épiderme,
      - cicatrisation sans séquelle;
  • Radioépidermite exsudative
      - desquamation complète de l'épiderme,
      - séquelles visibles : atrophie, télangiectasies, dyschromie;
  • Radiodermite
      - ulcération, nécrose,
      - cicatrisation longue et fragile avec séquelles fibreuses rétractiles.

Facteurs favorisants

  • Age et statut vasculaire général et local.
  • Antécédents dermatologiques.
  • Traitements associés (chirurgie et surtout chimiothérapie).
  • Technique radiothérapique.

Traitements

  • Bonne hygiène corporelle.
  • Eviter les micro-traumatismes (cravate, col roulé, vêtements trop serrés, tissus synthétiques favorisant la macération).
  • Eviter le rasage mécanique, les lotions ou savons irritants.
  • Eviter les applications d'alcool ou d'éther.
  • Eviter les pansements occlusifs ou adhésifs.

Curatifs

  • Erythème :
      - Pommade hydratante ou " régénérante " (Biafine, Sénophile).
      - Pommade à la vitamine A (Avibon, Mitosyl).
      - Pommade anti-inflammatoire (Parfenac).
  • Exsudation :
      - Lavage aux antiseptiques (Mercryl Laurylé, Dermacide, éosine aqueuse 2%, Bétadine dermique).
      - Séchage atraumatique au sèche-cheveux.
      - Application de Pulvo, 47 Néomycine.
      - Antibiotiques et antifongiques locaux (Mycolog, Bétadine Tulle).
      - Cicatrisants (Madécassol, Tulle Gras).
      - Corticoïdes (Diprosone crème, Diprosone Néomycine).

Les réactions muqueuses aéro-digestives supérieures

Dans le domaine ORL, il faut noter l'importance du terrain éthylo-tabagique avec une vulnérabilité somatique particulière (pathologies associées) dans un contexte socio-économique souvent défavorisé et aggravé par le caractère majeur des thérapeutiques aux séquelles fonctionnelles mal vécues par le patient et parfois inesthétiques mal perçues par l'entourage. Dans ce domaine, le prix de la guérison, donc de la maladie, ne peut être dissimulé.

Sauf traitement associé (chimiothérapie néo-adjuvante et chirurgie), les premiers signes apparaissent vers la 3ème semaine de traitement et vont progressivement s'aggraver jusqu'à devenir intolérables sans soutien thérapeutique et nutritionnel.

Sur le plan fonctionnel

  • l'altération du goût est souvent le premier signe;
  • rapidement, il y a aussi une altération de la salivation tant qualitative que quantitative;
  • la déglutition devientsosuvent difficile puis douloureuse, voire impossible;
  • si le larynx est inclus dans le volume irradié, la dysphonie apparaît ou s'aggrave.

A l'examen

  • rougeur localisée (plancher buccal, voile du palais, margelle laryngée),
  • énanthème plus intense généralisé à l'ensemble du volume irradié,
  • radiomucite punctiforme (aphtoïde),
  • radiomucite confluente ( " en carte de géographie "),
  • ulcération nécrotico-hémorragique.

Facteurs favorisants

  • Susceptibilité individuelle.
  • Poursuite de l'intoxication exogène.
  • Surinfection bactérienne ou candidosique.
  • Technique radiothérapique.

Traitements

  • Préventifs
    • Arrêt impératif du tabac et de l'alcool.
    • Soins d'hygiène buccale avec maintien ou rétablissement d'une flore normale par bains de bouche pluriquotidients au bicarbonate (solution de Canuyt), aux antiseptiques et antalgiques (Stomantiba, Alodont, Glyco-thymoline).
    • Prise en charge dentaire : soins dentaires spécialisés (caries, extractions), brossage dentaire au dentifrice fluoré, fluoration quotidienne et soutenue pendant 18 à 24 mois (gouttières acryliques + Fluogel).
    • Conseils diététiques : repas fractionnés, mixés, complément par Renutryl 500, surveillance pondérale +++.
  • Curatifs
    • Combattre l'inflammation et la douleur
      • Anti-inflammatoires : aspirine 1000 en bains de bouche.
      • Antalgiques : bains de bouche Bancaud.
      • Anesthésiques locaux : Xylocaïne visqueuse, Amygdospray collutoire.
    • Combattre la surinfection microbienne
      • Localement : Oropivalone Bacitracine, Bétadine bains de bouche.
      • Par voie générale :
          1 - Pénicillines : Clamoxyl (2 X 500 mg/j), Oracilline (3 X 106 U/J).

          2 - Céphalosporines : Oracéfal (2 X 1 g/j), Céfaperos (2 X 500 mg/j).

          3 - Antifongiques : Triflucan 50 (1-2 cp/j), Nizoral (2 c à c./j).
    • Corticothérapie
      • Locale : Betneval buccal 6 cp/j
      • Per os : Solupred 60 mg/j.
    • Assistance nutritive : sonde naso-gastrique, gastronomie, jéjunostomie.

Les réactions abdomino-pelviennes

Les effets indésirables d'une radiothérapie pelvienne et a fortiori abdominale ou abdomino-pelvienne sont tributaires de contraintes conformationnelles et carcinologiques nécessitant souvent l'irradiation de volumes étendus et ne permettant pas de limiter le traitement aux sites tumoraux (extension locale et ganglionnaire). Les organes sains sont donc partiellement ou totalement intéressés à des doses moindres mais néanmoins suffisantes pour entraîner des troubles fonctionnels souvent très gênants.

Le tube digestif, l'intestin grêle plus que le côlon ou le rectum, est particulièrement sensible aux radiations ionisantes mais la vessie aussi, bien qu'à un degré moindre. Le rein et le foie sont des organes critiques à des doses-seuil relativement modestes (25 Gy pour le foie en totalité et 15 Gy pour l'ensemble des deux reins), impérativement à respecter pour éviter des préjudices fonctionnels irréversibles.

Réactions générales : " le mal des rayons "

  • Asthénie, anorexie,
  • Nausées, vomissements.

Réactions sous-diaphragmatiques

  • Accélération du transit :
      - diarrhées,
      - déshydratation.
  • Douleurs abdominales :
      - Crampes, coliques,
      - ténesmes, algies anales,
      - faux besoins, poussée hémorroïdaire,
      - dysurie, pollakiurie,
      - brûlures mictionnelles,
      - dyspareunies.
  • Exceptionnellement : rectorragies, hématuries.

Facteurs favorisants

  • Terrain artéritique, colopathe,
  • Maladies inflammatoires chroniques (diverticulose, maladie de Crohn, rectocolite ulcéro-hémorragique),
  • Interventions antérieures (adhérences, brides),
  • Infection urinaire.

Traitements

  • Préventifs
      - Adapter la technique radiothérapeutique, c'est-à-dire trouver un compromis entre le dosage et le volume à irradier;
      - Prévenir ou traiter l'infection urinaire;
      - Surveiller l'alimentation, régimes sans résidu, sans laitage et veiller à une hydratation correcte;
      - Proscrire tout traumatisme instrumental (endoscopie, résection vésicale) avant, pendant et après la radiothérapie dans un délai de 15-21 jours.
  • Curatifs
    • Nausées-vomissements
        - Primpéran : sol. buv. 1 c. à s. 3x/j
        - Plitican : 3 cp/jour
        - Vogalène : 2 suppos/jour

      En cas de vomissements incoercibles et surtout en début d'irradiation :

        - Zophren : 4-8 mg/jour
        - Kytril : en comprimé
    • Protecteurs de la muqueuse
        - Smecta : 3 x 2 sachets/jour
        - Ulcar : 2 x 2 sachets/jour
    • Spasticité intestinale
        - Spasfon : 3 x 2 cp/jour ou 3 suppos/jour
        - Débridat : 3 x 1 cp/jour
    • Rétablir ou maintenir la flore intestinale
        - Ultra-levure : 3 x 2 gél/jour
    • Accélération du transit
        - Imodium : 3 x 1 gél/jour
        - Diarsed : 3 x 1 cp/jour
        - Tiorfan : 3 x 1 cp/jour

      Avec antiseptique intestinal :

        - Ercéfuryl : 3 x 2 gél/jour
    • Rectite
        - Deliproct : suppo
        - Protocort : mousse