D'après RGL-Maginfo
Les infections opportunistes
(Chez les personnes porteuses du VIH ou sidéennes)
Candidoses digestives
Généralités et points importants
- C. albicans +++, C. krusei, C. glabrata : prévalence au cours de l'infection à VIH : candidose buccale 85-90%, candidose oesophagienne : 30%. Le plus souvent CD4 < 100/mm3. Pathologie récidivante et de traitement de plus en plus difficile au cours des rechutes compte tenu de l'apparition de résistance acquise (C. albicans) ou de sélection de souches de sensibilité diminuée (C. krusei, C. glabrata). Cette résistance concerne exclusivement les dérivés azolés. Privilégier un traitement au coup par coup.
- Dans tous les cas : hygiène bucco-dentaire rigoureuse et constante, détersion mécanique, traitements locaux (bains de bouche).
Prophylaxie primaire
- Non recommandée car sélection de souches résistantes par le traitement.
Traitement curatif
- Candidose buccale : schéma thérapeutique par paliers.
- Palier I : Episodes initiaux = traitement local. Durée de traitement : 7 à 10 jours. L'amphotéricine B suspension peut être avalée et permet ainsi une décomtamination du tube digestif.
- Palier II : Traitement de seconde intention. Durée de traitement : 7 à 14 jours. Antifongiques azolés diffusibles.
- Pallier III : Echec des paliers précédents. Faire un prélèvement mycologique (identification, sensibilité ?). Proposer initialement une augmentation des doses des produits du palier II. Durée du traitement 7 à 14 jours.
- Palier IV : Devant un échec du fluconazole, l'itraconazole en suspension buvale peut être efficace. La posologie et la durée du traitement sont variables. L'itraconazole en suspension doit être pris à jeun.
- Palier V : Echec des dérivés azolés à fortes doses. Faire un prélèvement mycologique. Posologie d'amphotéricine B : 0,5 à 0,7 mg/kg/j voire 1 mg/kg/j. Durée du traitement : 15 jours.
-
Candidose oesophagienne : durée du traitement 21 jours. Traitement de première intention : fluconazole. Une augmentation des doses est possible. En cas de résistance au fluconazole, le traitement par l'itraconazole en suspension à forte dose peut être tenté pendant 2 à 4 semaines. En cas d'échec, l'amphotéricine B parentérale est prescrite (15 21 j).
Prophylaxie secondaire
Elle doit être discutée compte tenu de la fréquence des récidives, de leur répercussion clinique et nutritionnelle. Risque écologique non négligeable. Ces schémas ne sont pas tous validés. Pour le fluconazole, un traitement discontinu (par exemple 1j/2) est possible.
- Candidose buccale : la posologie du fluconazole est variable.
- préferer les traitements locaux lorsqu'ils sont efficaces.
- Candidose oesophagienne : en cas de rechutes fréquentes et sévères.
Traitement curatif : candidose buccale
Antifongiques recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
Palier I
Miconazole (gel buccal)
Nystatine (suspension)
Amphotéricine B (suspension) |
PO
PO
PO |
1 c. à c. x 4/j |
Palier II
Fluconazole (gel)
ou
Kétoconazole (cp : 200 mg) |
PO
PO |
50 mg/j
200 mg/j |
Palier III
Fluconazole (gél. 100/200 mg)
ou
Kétoconazole (cp : 200 mg) |
PO
PO |
100-400 mg/j en 1 prise
400 mg/j en 2 prises |
Palier IV
Itraconazole
(suspension 10 mg/ml) |
PO |
J1 : 200-400 mg/j
puis 100-200 mg/j
pendant 15 à 30 j |
Palier V
Amphotéricine B |
IV |
0,5-0,7 mg/kg/j |
Traitement curatif : candidose oesophagienne
Antifongiques recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
Fluconazole (gel. : 100/200 mg) |
PO |
100-200 mg/j |
Itraconazole
(suspension 10 mg/ml) |
PO |
J1 : 200-400 mg/j
puis 100-200 mg/j |
Amphotéricine B |
IV |
0,5 - 0,7 mg/kg/j |
Prophylaxie secondaire
Candidose buccale
Amphotéricine B (suspension)
ou
Miconazole (gel buccal)
ou
Fluconazole (gél. : 50/100 mg) |
PO
PO
PO |
3-4 c. à c./j en continu
3-4 applications/j en continu
50-100 mg/j en continu |
Candidose oesophagienne
Amphotéricine B (suspension)
ou
Fluconazole (gel. 100 mg) |
PO
PO |
3-4 c.à.c./j en continu (à avaler)
100 mg/j en continu |
Cryptococcose neuroméningée (Cryptococcus neoformans)
Généralités et points importants
Urgence thérapeutique. traitement initial enmilieu hospitalier.
-
Prévalence : 2-8%. CD4 moyen < 50/mm3.
- Diagnostic inaugural du stade SIDA : 3,1%.
- Durée moyenne de survie : 11,5 mois.
- Porte d'entrée aérienne avec pneumopathie puis diffusion systématique et localisation méningo-encéphalitique (80-90%).
- Autres localisations : peau, foie, rate, rein, prostate, ganglions parfois isolés (PL systématique pour éliminer une atteinte neuro-méningée latente).
-
Diagnostic : clinique, LCR (antigène spécifique, encre de Chine), hémocultures, antigénémie.
-
Signes de gravité : hypertension intra-crânienne (clinique, FO - Fond d'oeil, PIC - Pression intracrânienne), gravité clinique (conscience, réanimation ventilatoire), âge > ou = 30 ans, glycorachie < 2mmo/l.
Prophylaxie primaire
Non recommandée mais les dérivés azotés se sont montrés efficaces.
-
La prophylaxie primaire systématique n'est cependant pas recommandée compte tenu de la faible prévalence de la maladie et des risques d'acquisition de résistance sur Candida spp. et Cryptococcus, lors de la prescription au long cours de dérivés azolés (fluconazole, itraconazole).
Traitement curatif
Durée de traitement : 8 semaines.
-
Traitement d'attaque (J1-J15) : l'amphotéricine B par voie intraveineuse est le traitement de référence pendant les 15 premiers jours. Le fluconazole ne doit être utilisé qu'en seconde intention (moindre efficacité lorsque le traitement par amphotéricine B est impossible (intolérance, toxicité) et en l'absence de signe de gravité. Sa posologie est 400 à 800 mg/j. La flucytosine (PO ou IV) peut être associée à l'amphotéricine B ou au fluconazole.
-
Traitement de relais (J16-J60) : les azolés sont utilisés pendant 45 jours. La posologie de fluconazole peut être augmentée. Il est administré en 1 prise unique par jour. L'itraconazole (en 1 et 2 prises par jour) est une alternative possible au fluconazole).
-
Traitements associés : stéroïdes, mannitol, acétazolamide, ponctions lombaires répétées, dérivation ventriculaire en fonction de la gravité initiale et de l'évolution clinique sous traitement.
-
Le traitement d'une atteinte extra-méningée est identique et repose davantage sur les azolés.
Traitement curatif
Antifongiques recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
1ère intention
Amphotéricine B
puis
Fluoconazole
ou
Itraconazole |
IV
PO, IV
PO |
0,7 mg/kg/j (J1-J15)
400 mg/j (J16-J60)
400 mg/j (J16-J60) |
2ème intention
Fluconazole |
PO |
400-800 mg/j (J1-J60) |
Prophylaxie secondaire
Obligatoire sinon la rechute survient dans 100% des cas. Traitement à vie.
-
A débuter après 8 semaines de traitement (attaque + relais) si l'évolution est favorable.
-
L'traconazole est moins efficace que le fluconazole dans cette indication liée à sa moindre diffusion dans le LCR. Son utilisation n'est pas recommandée.La dose de fluconazole est la moitié de la dose en traitement d'attaque. L'amphotéricine B IV n'est utilisée qu'en seconde intention.
Prophylaxie secondaire
1ère intention
Fluconazole |
PO |
200-400 mg/j |
2ème intention
Amphotéricine B |
IV |
0,6-1 mg/kg/j
1 à 3 fois/semaine |
Cytomégalovirus
Généralités et points importants
Réactivation d'une primo-infection antérieure à CMV
-
80% des patients ont des CD4 < 50/mm3 : maladie de survenue tardive.
-
Localisations : Rétinite (80%), oesophagite-colite-gastrite (15%), encéphalite-ventriculite-myéloradiculite-polyradiculonévrite (5%), pneumopathie interstitielle, atteinte surrénalienne.
-
Marqueurs diagnostiques : virémie, antigénémie (sang), PCR (sang, LCR), culture virale, effet cytostatique (biopsies).
-
Dépistage de la rétinite : fond d'oeil mensuel si CD4 < 100/mm3; CD4 < 200/mm3 : FO/2 mois.
-
Survie moyenne après une rétinite CMV : 12-18 mois. La rétinite à CMV est la première cause de cécité du VIH.
-
Le traitement d'une rétinite comporte deux phases : un traitement d'attaque ou d'induction puis un traitement de relais ou d'entretien (prophylaxie secondaire).
-
Durée du traitement d'attaque : jusqu'à guérison des lésions rétiniennes.
-
L'évolution sous traitement d'entretien est caractérisée par des rechutes successives de plus en plus précoces nécessitant un nouveau traitement d'induction. Il faut donc poursuivre la surveillance ophtalmologique après stabilisation de la rétinite sous traitement d'entretien.
Prophylaxie chez le sujet VIH+ séronégatif pour le CMV
Prophylaxie primaire des infections à CMV
Absence de recommandation.
Traitement d'attaque
- Etape I : Monothérapie intraveineuse. Si échec (3 à 6 semaines de traitement) ou intolérance : traitement alternatif. Le cidofovir n'est utilisé qu'en seconde intention lorsque les autres traitements (ganciclovir, foscarnet) sont considérés comme inappropriés.
- Etape II : Echec des monothérapies. Discuter l'association ganciclovir + foscarnet par voie IV.
-
Atteintes extrarétiniennes (digestives ou pulmonaires) :
- traitement d'attaque par une monothérapie par ganciclovir ou foscarnet IV pendant 15 à 21 jours. Le cidofovir n'est pas utilisé dans ces indications.
-
Atteintes neurologiques
- Le traitement optimal est mal codifié.
- Traitement d'attaque : bithérapie IV par ganciclovir + foscarnet pendant 6 semaines.
Traitement d'attaque
Anti-infectieux recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
Etape I
Ganciclovir (a)
ou
Foscarnet (b)
ou
Cidofovir (c) |
(a) IV
(b) IV
(c) IV |
(a) 5 mg/kg/12 h
(perfusion 60 min.)
(b) 90 mg/kg/12 h
(perfusion 120 min.)
(c) 5 mg/kg/injection
(perfusion 60 min.)
- traitement d'attaque :
2 inj. à 7 jours d'intervalle
+ hyperhydratation
+ prise concomittante de probénécide |
Traitements intravitréens
Ganciclovir
ou
Foscarnet
ou
Vitrasert |
Avis spécialisé ophtalmologique |
-------- |
Etape II
Ganciclovir
+
Foscarnet |
IV
IV |
5 mg/kg/12 h
(perfusion 60 min.)
90 mg/kg/12 h
(perfusion 120 min.) |
Prophylaxie secondaire des infections à CMV
-
Indispensable en cas de rétinite car la rechute est inéluctable. La monothérapie est suffisante.
-
Ganciclovir oral uniquement dans les rétinites : supprime les contraintes de l'abord veineux et son risque infectieux, améliore sa tolérance hématologique par rapport à la forme injectable. Absorption favorisée par la prise au milieu des repas mais dminuée en présence de diarrhée chronique (préférer la voie IV, les rechutes étant moins fréquentes et moins précoces que pour la voie orale).
-
Atteintes neurologiques : un traitement d'entretien est indispensable. Il nécessite un avis spécialisé.
-
Absence de consensus sur l'intérêt d'un traitement d'entretien en cas d'atteinte pulmonaire ou digestive après le premier épisode. Le traitement d'entretie, est discuté après le traitement d'attaque d'une première rechute.
Prophylaxie secondaire des infections à CMV
Anti-infectieux recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
1ère intention
Ganciclovir
(250 mg gélules) |
PO |
4 gél. x 3/j |
2ème intention
Ganciclovir
ou
Foscarnet |
IV
IV |
5 mg/kg/j (perfusion 60 min.)
120 mg/kg/j (perfusion 120 min) |
Cidofovir |
IV |
5 mg/kg/15 j |
Principales recommandations lors de l'utilisation
des antiviraux anti-CMV
| Ganciclovir IV |
- Surveillance hebdomadaire de la NFS : anémie (2%), neutropénie (15%), thrombopénie (4%).
- Si neutrophiles < 500/mm3 : facteurs de croissance hématopoïetiques ou traitement alternatif.
- Posologie à adapter à la fonction rénale.
|
| Ganciclovir PO |
- Surveillance hématologique mais effets secondaires moins fréquents : anémie (6%), neutropénie (18%), thrombopénie (4%).
- Facteurs de croissance si neutrophiles < 500/mm3.
- Traitement non recommandé en cas de diarrhée chronique.
- Posologie à adapter à la fonction rénale.
- Administration au cours des repas.
|
| Foscarnet |
- Surveillance de la fonction rénale : créatinine (30% d'insuffisance rénale).
- Surveillance du ionogramme sanguin : hypokaliémie, hypocalcémie.
- Favoriser l'apport de potassium et de calcium : limite les paresthésies et les crampes.
- Favoriser l'hydratation IV (attaque) et per os (entretien) : eau de Vichy.
- Soins d'hygiène cutanée après chaque miction : lavage séchage car risque d'ulcérations génitales.
|
| Cidofovir |
- A administrer après contrôle de la fonction rénale, calcul de la clairance et analyse de la protéinurie (bandelette urinaire).
- Surveillance hématologique et administration de facteurs de croissance si neutrophiles < 500/mm3.
- Hyperhydratation IV avant et après l'injection.
- Prise concomitante de probénécide per os.
|
Diarrhées parasitaires
Généralités et points importants
La contamination se fait par voie oro-fécale
-
Prévention : mesures d'hygiène, la vage des mains, isolement entérique des patients infectés s'ils sont hospitalisés.
-
VIH+ : portage sain, diarrhée chronique sécrétoire + malabsorption, dénutrition, cholangite sclérosante, occlusion.
-
Diagnostic : examen parasitologique des selles avec recherches parasitaires spécifiques (colorations).
-
Lors de la prise en charge thérapeutique considéréer également :
- le traitement symptomatique : ralentisseurs du transit (lopéramide, codéïne, morphine), adsorbants (smectite, montmorillonite), antisécrétoires (acétorphan, sandostatine)
- la rééquilibration hydro-électrolytique
- le support nutritionnel parentéral.
Cryptosporidiose intestinale (Cryptosporidium)
-
Paramomycine : effet variable.
Traitement d'attaque : 1 mois relayé par un traitement d'entretien continu.
-
Nitazoxanide : efficace, posologie en cours d'évaluation (protocole). Durée de traitement 30 jours.
Microsporidiose intestinale (Enterocytozoon bieneusi, Septata intestinalis)
Isosporose (Isospora belli)
- Pathologie d'importation (Afrique, Haïti)
- Traitement d'entretien : à poursuivre indéfiniment. Un échappement thérapeutique apparaît habituellement après un an de traitement. La pyriméthamine ou l'association pyriméthamine-sulfadoxine pourrait être utilisée en traitement d'entretien. Coprescription d'acide folinique.
Cyclosporose (Cyclospora)
Diarrhées parasitaires
Parasites |
Antibiotiques recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
Cryptosporidiose
Cryptosporidium |
Traitement d'attaque
- Paramomycine (a)
-Nitazoxanide (b)
Traitement d'entretien |
PO |
(a) 2 g/j pdt 1 mois
(b) 2-3 g/j en 2 prises pdt 30 j
(c) 1 g/j en continu |
Microsporidiose
F. bieneusi
S. intestinalis |
- Métronidazole
- Albendazole |
PO |
1 500 g/j pdt 1 mois
800 g/j pdt 1 mois |
Isosporose
Isospora belli |
Traitement d'attaque
- cotrimoxazole
(160-800) (a)
Traitement d'entretien
- cotrimoxazolez
(160-800) (b)
ou
Pyriméthamine (c)
ou
Pyriméthamine
/Sulfadoxine (d) |
PO |
(a) 2 cps x 2/j
pdt 10 jours
(b) 1 cp x 3/semaine
en continu
(c) 25 mg/j en continu
(d) 1 cp/semaine
en continu |
Cyclosporose
Cyclospora |
Traitement d'attaque
- cotrimoxazole
(160-800) (a)
Traitement d'entretien
- cotrimoxazole
(160-800) (b) |
PO |
(a) 2 cps x 2J
pdt 10 jours
(b) 1 cp x 3/semaine
en continu |
Mycobactériose atypique disséminée
(Mycobacterium avium intra-cellulare)
Généralités et points importants
-
CD4 < 50/mm3. Incidence annuelle > 40% quand CD4 < 25/mm3 en l'absence de prophylaxie.
-
Absence de transmission interhumaine. Incidence croissante : réservoir ubiquitaire/ Morbidité importante.
-
Clinique : fièvre prolongée, sueurs, cachexie, hépato-splénomégalie, adénopathies, diarrhée, infiltrats pulmonaires labiles, anémie, pancytopénie, hépatite biologique avec cholestase.
-
Diagnostic : hémoculture sur Isolator, lavage alvéolaire, ponction-biopsie hépatique ou ganglionnaire (BAAR).
Prévention primaire
Réduction/retardement du risque de survenue d'une infection à MAC. Monothérapie.
-
A débuter lorsque CD4 < 75/mm3 et après avoir éliminé une tuberculose ou une infection à MAC évolutive.
- Rifabutine : interaction avec les antiprotéases (adaptation des posologies) et le fluconazole (uvéite).
- Azithromycine : absence d'interaction avec lea antiprotéases. Efficacité accrue en association avec la rifabutine.
- Clarithromycine : risque de sélection des souches avec une résistance à l'azithromycine.
Traitement préventif
Antibiotiques recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
Rifabutine (cp : 150 mg)
ou
Azithromycine (gél : 250 mg)
ou
Clarithromycine (cp : 500 mg) |
PO
PO
PO |
300 mg/j
1 500 mg/semaine en 1 prise
500 mg x 2/j |
Traitement curatif
Monothérapie interdite
-
Polychimiothérapie prolongée; devant au moins une hémoculture positive à MAC : trithérapie d'emblée. A vie.
-
Interaction entre la clarithromycine et la rifabutine :
- Si prescrition conjointe de clarithromycine et rifabutine, la dose de rifabutine ne doit pas dépasser 300 mg/j (précaution identique en présence de fluconazole).
- En l'absence de clarithromycine, la posologie de la rifabutine en curatif est de 300-600 mg/j en fonction du poids du sujet (600 mg/j si poids > 50 kg).
- Ethambutol : contrôle ophtalmologique régulier si prescription > 2 mois (vision des couleurs).
Rechute sous traitement curatif
Modifier le traitement.
Modifications du traitement et/ou adjonction d'un quatrième traitement parmi ceux proposés. L'azithromycine peut remplacer la clarithromycine. Si l'adjonction d'amikacine est efficace, ce traitement peut être arrêté après 3 semaines (vérifier la toxicité rénale et auditive). A l'arrêt de la clarithromycine, la posologie de la rifabutine doit être augmentée jusqu'à 450-600mg/j).
Traitement curatif
Antibiotiques recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
Clarithromycine (cp : 500 mg)
+
Ethambutol (gél. 400 mg)
+
Rifabutine (cp : 150 mg) |
PO
PO
PO |
500 mg x 2/j
1 200 mg en 1 prise
300 mg/j en 1 prise |
Rechute ou inefficacité sous traitement curatif
Antibiotiques recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
Azithromycine (cp : 250 mg)
ou
Ciprofloxacine (cp : 750 mg)
ou
Amikacine
ou
Clofazimine (cp : 100 mg) |
PO
PO
IV, IM
PO |
500 mg/j
750 mg x 2/j
7, 5-15 mg/kg/j
100 mg/j |
Pneumocystose pulmonaire (Pneumocystis carinii)
Généralités et points importants
Agent opportuniste le plus fréquemment révélateur du statut VIH+
-
Diagnostic inaugural du SIDA : 20%. Contamination aérienne : pneumopathie interstitielle fébrile pauci-symptomatique parfois responsable d'insuffisance respiratoire aiguë. Formes extra-pulmonaires (hépatospléniques, médullaires, pleurales, péricardiques, cutanées) surtout chez les patients sévèrement immunodéprimés sous traitement prophylactique par aérosol.
-
Diagnostic : clinique, radiographie pulmonaire, recherche de Pneumocystis carinii (lavage alvéolaire, expectoration induite), LDH sériques. Intérêt de l'isolement respiratoire des sujets ayant une pneumocystose : non démontré.
-
Facteurs de gravité : PaO2 < 50 mmHg en air ambiant, taux de LDH.
Prophylaxie primaire
Le cotrimoxazole est le traitement prophylactique de référence.
- A débuter lorsque les CD4 < 200/mm3 (ou < 14%).
- Toutes les autres prophylaxies ont une efficacité moindre; elles ne sont prescrites qu'en cas d'intolérance au cotrimoxazole (20-40%). Une désensibilisation peut être proposée en milieu hospitalier (réintroduction très progressive, contre-indiquée en cas de choc anaphylactique ou de syndrome de Lyell).
- La dapsone peut être utilisée mais il existe une intolérance croisée avec le cotrimoxazole dans 30 à 40% des cas. Son association à la pyriméthamine réalise dans le même temps une prophylaxie de la toxoplasmose.
- Des risques d'échec existent avec les aérosols de pentamidine lorsque les CD4 < 100/mm3. Ils sont contre-indiqués en cas de tuberculose bacillifère.
Prophylaxie primaire/Prophylaxie secondaire
Antibiotiques recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
1ère intention
Cotrimoxazole
cp : 80/400 mg
cp : 160/800 mg |
PO |
1 cp/j |
2ème intention
Dapsone (cp : 100 mg)
ou
Dapsone (cp : 100 mg)
+
Pyriméthamine (cp : 50 mg)
+
Acide folinique (cp : 25 mg)
ou
Pentamidine |
PO
PO
PO
PO
Aérosol |
50-100 mg/j
50 mg/j
50 mg/semaine
25-50 mg/semaine
300 mg/aérosol 1-2 fois/mois |
Traitement curatif
-
Durée de traitement : 3 semaines.
- PaO2 initiale < 70 mmHg : corticothérapie recommandée pendant 2 à 3 semaines, oxygénothérapie.
- Le cotrimoxazole est le traitement de première intention, en particulier dans les formes les plus graves.
- Tous les autres traitements ont une efficacité moindre. Des effets secondaires mineurs (érythrodermie sans bulle, fièvre) ne gênent pas la poursuite du traitement.
- Le trimétrexate et la pentamidine IV sont réservés aux formes graves après intolérance au cotrimoxazole et à l'atovaquone. La pentamidine IV doit être perfusée lentement (3-4 h). L'utilisation des aérosols journaliers de pentamidine est exceptionnelle : en dernière intention, en relais lors d'intolérance à tous les autres traitements et dans les formes peu graves.
Prohylaxie secondaire
Le cotrimoxazole est aussi le traitement prophylactique de réfrence.
- Inutile chez les patients recevant une association pyriméthamine-sulfadiazine en traitement d'attaque ou d'entretien de la toxoplasmose cérébrale car cette association réalise une prophylaxie primaire et secondaire efficace de la pneumocystose.
- Les autres traitements proposés en prophylaxie primaire sont utilisables en prophylaxie secondaire.
Traitement curatif
Antibiotiques recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
1ère intention
Cotrimoxazole
cp : 160/800 mg
amp : 80/400 mg |
PO
IV |
2 cps x 4/j
2 amp. x 4/j |
2ème intention
Atovaquone (cp : 250 mg)
ou
Triméthropime (cp : 300 mg)
+
Dapsone (cp : 100 mg)
ou
Trimétrexate (amp. : 25 mg)
+
Acide folinique
ou
Pentamidine (amp. : 300 mg) |
PO
PO
PO
IV
PO, IV
IV |
3 cps x 3/j
1 cp x 4/j
1 cp/j
22-45 mg/m2 1 fois/j
20-40 mg/m2 4 fois /j
3-4 mg/m2 1 fois/j |
3ème intention
Pentamidine (amp. : 300 mg) |
Aérosol |
300-600 mg/j |
Toxoplasmose cérébrale (Toxoplasma gondii)
Généralités et points importants
-
Réactivation d'une infection parasitaire antérieure : ne touche que des sujets ayant une sérologie IgG+.
-
Prévalence : 20-40% dans l'infection à VIH.
- Mode d'entrée dans le stade SIDA : 18%.
- Mortalité à la phase aiguë : 20%.
-
Facteurs de risque : sérologie+, absence de prophylaxie, CD4 < 100/mm3, IgG anti-toxoplasma > ou = 150 UI/l.
-
Formes cliniques :
- forme abcédée localisée : 80%.
- forme encéphalitique diffuse : 20%.
-
Diagnostic : facteurs de risque, clinique, TDM ou IRM cérébrale, PCR toxoplasmose dans le sang et le LCR, traitement d'épreuve, biopsie cérébrale (rare).
Prophylaxie primaire
-
Sujets à sérologie négative :
- prévenir l'infestation = lavage des mains, des crudités, contact avec les chats, viande bien cuite.
- Incidence annuelle de séroconversion dans la population VIH+ : 2%.
-
Sujets à sérologie positive : prophylaxie débutée lorsque les CD4 < 200/mm3
- 1ère intention : cotrimoxazole. La posologie optimale du cotrimoxazole est en cours d'évaluation. Ce traitement réalise dans le même temps la prophylaxie de la pneumocystose. Les traitements de 2ème et 3ème intentions ne sont prescrits qu'en cas d'intolérance au cotrimoxazole (30-40%).
- 2ème intention : dapsone + pyriméthamine. Ce traitement, grâce à la dapsone, permet la prophylaxie conjointe de la pneumocystose.
- 3ème intention : pyriméthamine seule. Ce traitement ne réalise pas une prophylaxie correcte de la pneumocystose. Il faut donc prescrire une prophylaxie spécifique de la pneumocystose en association. La pyriméthamine doit impérativement être utilisée en association avec l'acide folinique avec une surveillance régulière de l'hémogramme.
Prophylaxie primaire
Anti-infectieux recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
1ère intention
Cotrimoxazole
80/400 mg
ou 160/800 mg |
PO |
1 cp/j |
2ème intention
Dapsone (cp : 100 mg)
+
Pyriméthamine (cp : 50 mg)
+
Acide folinique (cp : 25 mg) |
PO
PO
PO |
50 mg/j
50 mg/semaine
50 mg/semaine |
3ème intention
Pyriméthamine (cp : 50 mg)
+
Acide folinique (cp : 15 mg) |
PO
PO |
50 mg x 3/semaine
15 mg x 3/semaine |
Traitement curatif
-
Traitement d'attaque, urgence thérapeutique : bithérapie.
Hospitalier.
-
Quel que soit le traitement prescrit, le traitement d'attaque dure 6 semaines.
- 1ère intention : efficacité 90%. Alcaliniser les urines = eau de Vichy-Célestins 1000-2000 ml/l (cristallurie-colique néphrétique). Risque d'intolérance ou de toxicité : 40-60% (rash cutané, hématotoxicité, troubles digestifs).
- 2ème intention : en cas d'intolérance (hématotoxicité surtout). Efficacité similaire en traitement d'attaque, effets secondaires moins graves : 60% rash cutané, diarrhée, hématotoxicité, colite pseudo-membraneuse).
- 3ème intention : avis spécialisé. La prescription de pyriméthamine (antifolique) entraîne la prescription conjointe d'acide folinique. Selon le tableau clinique, associer anti-oedémateux cérébraux IV (stéroïdes, mannitol) + ou - anticonvulsivants.
Prophylaxie secondaire
-
Indispensable après un tratiement d'attaque à vie
- 1ère intention : l'association pyriméthamine + sulfadiazine est plus efficace que l'association pyriméthamine-clindamycine dans la prévention des rechutes. Le sulfamide assure la prophylaxie primaire ou secondaire de la pneumocystose.
- 2ème intention : cette bithérapie n'assure pas la prophylaxie de la pneumocystose.
- 3ème intention : d'autres traitements prophylactiques sont en cours d'étude (atovaquone). Prendre un avis spécialisé.
Traitement curatif
Anti-infectieux recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
1ère intention
Pyriméthamine (cp : 50 mg)
+
Sulfadiazine (cp : 500 mg)
+
Acide folinique (cp : 15 mg) |
PO
PO
PO |
J1 : 200 mg puis 75 mg/j
6 g/j en 4 prises/j
15 mg/j |
2ème intention
Pyriméthamine (cp : 50 mg)
+
Clindamycine (gél : 150 mg
amp. : 600 mg)
+
Acide folinique (cp : 15 mg) |
PO
PO
IV
PO |
J1 : 200 mg puis 75 mg/j
2 400 mg/j
4 gél x 4/j
ou une amp. 4/j
15 mg/j |
3ème intention
Atovaquone
ou
Clarithromycine
+
Minocycline |
PO
PO
PO |
Avis spécialisé |
Prophylaxie secondaire
Anti-infectieux recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
1ère intention
Pyriméthamine (cp : 50 mg)
+
Sulfadiazine (cp : 500 mg)
+
Acide folinique (cp : 15 mg) |
PO
PO
PO |
50 mg/j = 1 cp/j
3 g/j en 3 prises/j
15 mg/j = 1 cp/j |
2ème intention
Pyriméthamine (cp : 50 mg)
+
Clindamycine (gél : 150 mg)
+
Acide folinique (cp : 15 mg) |
PO
PO
PO |
50 mg/j = 1 cp/j
3 gél. x 3/j
15 mg/j = 1 cp/j |
3ème intention |
PO |
Avis spécialisé |
Tuberculose (Mycobactérium tuberculosis)
Généralités et points importants
Infection opportuniste posant un problème de santé publique
-
VIH+ : risque d'acquisition x 500. Prévalence de la séropositivité VIH chez les patients tuberculeux : 14%.
-
Tout patient ayant une tuberculose doit avoir une sérologie VIH. Diagnostic inaugural du SIDA : 3-10%.
-
Transmission nosocomiale : isolement respiratoire + vérification de l'immunité par IDR chez les soignants.
-
IDR lors de la découverte de la séropositivité VIH : systématique. Vaccination par le BCG contre-indiquée.
-
Rares souches résistantes en France : étude de sensibilité systématique par antibiogramme.
Prévention de l'exposition : prophylaxie vraie
Prévention de la tuberculose-maladie : "chimioprophylaxie "
Monothérapie.
Indiquée quel que soit le taux de CD4 si :
- IRD > 5mm;
- contact avec un sujet tuberculeux contagieux;
- et en l'absence de primo-infection ou de tuberculose-maladie.
La durée du traitement par monothérapie par isoniazide est de 1 an. On associe 50 mg/j de vitamine B6. Le traitement court (2 mois) par pyrazinamide + rifampicine est en cours d'évaluation.
Traitement curatif
Traitement et surveillance identiques à ceux du sujet immunocompétent
-
Traitement initial : trithérapie ou quadrithérapie par isoniazide + pyrazinamide +- éthambutol jusqu'au résultat de l'antibiogramme (2 mois). Si la souche est sensible, poursuivre la bithérapie par isoniazide + rifampicine.
-
L'utilisation de la rifampicine peut gêner l'utilisation de certains inhibiteurs de protéases ( interactions médicamenteuses). Prendre un avis spécialisé.
-
La durée totale du traitement est de 6 à 12 mois en fonction de la tolérance et de la compliance.
Prévention secondaire
Pas de prévention secondaire lorsque le traitement curatif a été bien suivi car le taux de rechute est faible (< 6%).
Prévention/exposition recommandée
Antibiotiques recommandés |
Voie d'administration |
Posologie |
Chimioprophylaxie
Isoniazide (gél: 150 mg) |
PO |
5 mg/kg/j en 1 prise - 1 an |
Traitement curatif
Isoniazide (gél: 150 mg)
+
Rifampicine (gél: 300 mg)
+
Pyrazinamide (cp: 500 mg)
+
Ethambutol (gél: 400 mg)
|
PO
PO
PO
PO |
4-5 mg/kg/j - prise /j
10 mg/kg/j - à jeun en 1 prise /j
30 mg/kg/j - 1 prise /j
20 mg/kg/j - 1 prise/j |
|