Par Le National
© Roger-Luc Chayer / Le National


L'hémophilie

Maladie génétique liée à la mutation d'un gène du chromosome X, l'hémophilie est un trouble grave de la coagulation qui concerne une naissance sur 10 000. Si l'on dispose désormais de traitements susceptibles de contrer ses complications, il s'agit néanmoins d'une maladie sérieuse, à dépister le plus tôt possible.

L'hémophilie est un dysfonctionnement héréditaire de la coagulation du sang (ou hémostase) - dû à un défaut de fabrication d'un des facteurs essentiels de cette coagulation - qui favorise donc la survenue de saignements. On distingue deux types d'hémophilie : l'hémophilie A, la plus fréquente, qui correspond à un déficit du facteur VIII et l'hémophilie B avec déficit du facteur IX. Ces déficits peuvent être sévères ou modérés. Le dosage du taux sanguin de ces facteurs est un examen simple qui permet à la fois d'affirmer le diagnostic de la maladie et d'en apprécier la gravité.

Comment se transmet la maladie ?

L'hémophilie est une maladie génétique dite " récessive et liée au sexe ". C'est le résultat de mutations de gènes situés sur le chromosome X. La maladie s'exprime donc chez l'homme (chez lequel il n'existe qu'un chromosome X couplé au chromosome Y), ou très exceptionnellement, chez la femme (qui a deux chromosomes X) lorsque ses deux chromosomes X sont touchés. Les femmes sont donc conductrices de la maladie sans en être affectées, alors que les hommes porteurs sont toujours malades. Lorsqu'un cas d'hémophilie est découvert dans une famille, il faut parfois remonter très loin dans l'histoire familiale : la mutation peut se transmettre de façon muette par des femmes porteuses et non malades sur plusieurs générations. Enfin, la mutation responsable de la maladie étant unique au sein d'une même famille, la sévérité et l'expression clinique de l'hémophilie son toujours identiques dans cette famille et donc prévisibles.

Comment se manifeste-elle ?

Les manifestations cliniques de l'hémophilie sont, bien sûr, essentiellement hémorragiques. Cependant, leur gravité et leur fréquence dépendent de l'importance du déficit du facteur de coagulation concerné.

La localisation des hémorrgies est très caractéristique de la maladie. Il s'agit essentiellement d'hémorragies intra-articulaires (ou hémarthroses), d'hématomes ou hémorragies intramusculaires et enfin de saignements urinaires (ou hématuries). Le plus souvent secondaires à des traumatismes, ces hémorragies peuvent aussi survenir spontanément.

  • Les hémarthroses atteignent toutes les articulations, mais avec une préférence pour les genoux, les chevilles, les coudes et les hanches. Elles se manifestent par une douleur d'intensité croissante et un gonflement articulaire, témoins de l'épanchement sanguin. Il faut arrêter le plus rapidement possible ces hémorragies qui risquent, à la longue, de détruire l'articulation.
  • Les hématomes intramusculaires se manifestent spontanément ou à l'occasion de traumatismes minimes. Le muscle gonfle et devient douloureux. La pression qu'exerce le sang à l'intérieur peut provoquer la compression d'un ou plusieurs nerfs ou de vaisseaux, avec un risque de paralysie rapidement irréversible. Dans ce cas là encore, il faut traiter très vite.
  • Enfin, les hématuries spontanées sont caractéristiques de l'hémophilie. Moins fréquentes que les précédentes, ces hémorragies ont tendance à se répéter souvent chez un même malade. Les hémorragies n'apparaissent pas à la naissance mais débutent généralement avec l'aprentissage de la marche (et les chutes inévitables qui les accompagnent). Le diagnostic clinique n'est fait précocement que si l'on y pense.

La confirmation du diagnostic

Elle repose sur les tests de coagulation et le dosage spéciique des facteurs VIII et IX, dont le tes taux permettent également de définir la sévérité de la maladie.

L'hémophilie est dite :

" sévère " si le facteur dosé est inférieur à 2%;
"
modérée " si ce taux et compris entre 2 et 5%;
et "
fruste " s'il est compris entre 5 et 30%.

Quelle est l'évolution ?

L'évolution de l'hémophilie sévère non traitée est mortelle dès l'enfance ou l'adolescence, par hémorragie interne ou cérébrale grave. Lorsqu'elle est peu ou insuffisamment traitée, la répétition des hémarthroses et hématomes aboutit à un handicap moteur très invalidant associant raideur, déformations articulaires et paralysies. Cette redoutable évolution peut désormais être enrayée à condition que la maladie soit rapidement diagnostiquée et correctement traitée. Comme pour toute maladie génétique et chronique, le traitement de l'hémophilie concerne toute la famille. Une partie des traitements doit en effet être débutée sans attendre, en curatif, dès le début d'une hémorragie ou après un traumatisme, pour éviter les complications.

Le traitement et ses complications

Les produits utilisés sont des concentrés de facteur VIII ou IX selon que le patient est atteint d'hémophilie A ou B. Ces concentrés sont soit d'origine plasmatique (ils proviennent alors de dons de sang), soit issue du génie génétique (recombinants).

La thérapie génique

Dans l'idéal, la thérapie génique vise la guérison définitive de l'hémophilie en remplaçant le gène défectueux par un gène sain (qui rétablit la synthèse du facteur VIII ou IX). Mais la thérapie génique n'en est encore qu'au stade expérimental. Dans un premier temps, ses applications consisteront vraisemblablement à introduire un gène médicament qui corrige l'hémophilie du patient pendant une durée aussi longue que possible.

La plus sérieuse et la plus tristement célèbre des complications du traitement est la possible transmission des maladies virales graves comme les h├ępatites ou le sida lors de l'utilisation des produits d'origine plasmatique.

 

Aujourd'hui, la sélection des dons de sang et l'utilisation de méthodes d'inactivation et de réduction virale rendent les produits très sûrs. Cependant, si les produits issus du génie génétique permet de pallier ce type d'accident, la sécurité absolue ne sera garantie à 100% que lorsque la préparation des traitements ne fera plus intervenir de facteurs d'origine humaine ou animale.

La complication la plus grave aujourd'hui est l'apparition d'anticorps inhibiteurs du facteur VIII ou du facteur IX. Ces anticorps rendent inefficaces les traitements classiques. Ils se manifestent surtout chez les hémophiles sévèrement atteints.

Les précautions indispensables

Certains médicaments sont contre-indiqués chez les hémophiles du fait de leur interaction avec les systèmes d'hémostase : l'aspirine, les anticoagulants. Les injections intramusculaires sont également interdites.

 

Tout hémophile doit porter sur lui une carte précisant qu'il est malade et indiquant les coordonnées de son médecin traitant et de son centre de référence.

Enfin, pas de voyage ou de déplacement sans emporter les traitements indispensables en cas d'hémorragies et sans prévoir un " relais " médical sur le lieu de séjour (médecin et centre hospitalier).

Le conseil génétique

L'hémophilie est une maladie grave. Lorsqu'elles envisagent une grossesse, les personnes hémophiles doivent consulter un généticien pour évaluer les risques d'avoir un enfant atteint et de quel type d'hémophilie il pourrait souffrir. Dans tous les cas d'hémophilie B et dans la plupart des cas d'hémophilie A, la mutation peut être identifiée, avec possibilité d'un diagnostic direct. Le diagnostic anténatal par l'analyse de l'ADN du foetus n'est proposé qu'en cas de maladie sévère d'un des parents ou d'un membre de la famille pouvant justifier, le cas échéant, une interruption thérapeutique de grossesse.

Dr. E. Gulesser