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Par Le National |
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SANTÉ: Fièvres prolongées inexpliquées... en collaboration avec RGL-Maginfo La fièvre peut être présente à presque tous les stades de l'infection à VIH :
La définition de celui-ci inclut à la fois des infections opportunistes, qui toutes sauf une (LEMP) peuvent se manifester par de la fièvre, et deux types de tumeurs (lymphomes, sarcome de Kaposi viscéral) qui peuvent être hautement fébriles. En outre, l'infection à VIH, per se, peut se manifester par une fièvre - de la primo-infection au stade IV de la classification établie par les Centers for Disease Control. La survenue d'une fièvre constitue toujours un symptôme inquiétant pour le patient, séropositif pour le VIH, ou "à risque" sans dépistage sérologique. La fièvre est donc un motif très fréquent de consultation pouvant témoigner d'un banal épisode bronchique comme d'une infection opprtuniste majeure. Nous n'envisageons pas ici les étiologies des syndromes fébriles persistant au moins 10 jours et s'accompagnant de symptômes cliniques orientant de façon patente vers une pathologie précise d'organe.
La fièvre doit être dans tous les cas mesurée. Les sueurs, parfois profuses au cours de l'infection à VIH, sont souvent interprétées par les patients comme de la fièvre.
Les sujets infectés par le VIH, pour des raisons parfaitement élucidées, présentent, face à une substance médicamenteuse, des réactions d'intolérance, d'origine souvent immuno-allergique, de fréquence et d'intensité bien supérieures à celles observées dans la population générale. Une fièvre isolée peut en être le seul symptôme. Plusieurs médicaments peuvent en être la cause.
Ces médicaments peuvent être ignorés du médecin-prescripteur habituel, relevant parfois d'une auto-médication à l'occasion d'un épisode ORL ou bronchitique d'apparence banale. L'interrogatoire doit donc être méticuleux.
Le diagnostic de fièvre médicamenteuse doit être toujours envisagé chez ces patients, polymédicamentés et très tolérants. Il faut alors suspendre l'administration du médicament vraisemblablement responsable et vérifier le retour à l'apyrexie qui confirmerait ce diagnostic.
La recherche de l'étiologie d'une fièvre persistante au cours du sida peut être orientée par le degré de l'immunodépression mesuré en pratique par le nombre absolu de lymphocytes CD4+.
Nous n'envisagerons que les infections ou tumeurs entrant dans la définition du stade IV de la classification OMS/CDC de l'infection par le VIH. Si la lymphocytose CD4+ est supérieure à 400/mm3 Le risque de survenue d'une infection liée à l'immunodépression est pratiquement nul. Il faut alors rechercher, puisqu'il s'agit d'une fièvre prolongée, une autre étiologie. Celle-ci peut être orientée par le terrain : endocartite chez un toxicomane, foyer infectieux chronique, dentaire ou ORL, hépatite chronique, pathologie du voyage ... Si la lymphocytose est comprise entre 200 et 400/mm3 Le risque d'une infection opportuniste majeure est peu probable. Néanmoins, plusieurs diagnostics sont à envisager.
Tuberculose Recherche d'adénopathie, symptomatologie pulmonaire méconnue, amaigrissement. Lymphome A ce stade où l'immunodépréssion est modérée, le type de lymphome le plus souvent en cause est le lymphome de Burkitt. Son expression clinique est essentiellement ganglionnaire. Salmonellose Il s'agit essentiellement de septicémies à salmonelles non typhiques dont les sérotypes les plus fréquemment en cause sont : - dans les hémocultures, 3 hémocultures doivent être réalisées avant l'institution d'une antibiothérapie;
Compte tenu de l'intolérance extrêmement fréquente de ces patients aux bêtalactamines comme aux sulfamides responsables de fièvre et de rashs cutanés parfois sévères, les fluoroquinolones comme la péfloxacine sont plus souvent utilisées, à la dose de 800 mg/j pendant 21 jours. L'intérêt du maintien d'une prophylaxie secondaire n'étant pas démontré, l'attitude la plus fréquente est la surveillance rigoureuse après un premier épisode, avec répétition des examens bactériologiques si la fièvre réapparaît. Si la lymphocytose CD4+ est inférieure à 200/mm3 La plupart des infections opportunistes du sida, même lorsqu'elles affectent un organe précis (comportant alors, à la phase d'état, des symptômes d'orientation), peuvent dans leur phase initiale ne se traduire que par une fièvre d'apparence isolée. L'interrogatoire doit alors rechercher des symptômes banals que le patient n'a pas mentionnés afin d'orienter le diagnostic. Pneumocystose La symptomatologie apparente est celle d'une fièvre modérée. Une gêne thoracique, un essoufflement à l'effort sont à rechercher. Ce diagnostic doit être évoqué chez les sujets ne recevant pas de prophylaxie primaire par cotrimoxazole ou chez les sujets recevant incomplètement une prophylaxie par aérosol de pentamidine (intervalle entre deux aérosols supérieur à un mois). En outre, le développement de la prophylaxie primaire de la pneumocystose pulmonaire chez les patients ayant un nombre de lymphocytes CD4+ inférieur à 200/mm3, utilisant l'aérolisation de la pentamidine, semble être responsable de la survenue non exceptionnelle de formes extrapulmonaires de l'infection à Pneumocystis carinii (hématopoïetique, hépatique, oculaire, cutanée ...). Toxoplasmose Si dans la plupart des cas (60 à 70%), la toxoplasmose cérébrale comporte des signes neurologiques focalisés, orientant vers le système nerveux central, la fièvre peut être le seul symptôme, à la phase précoce de l'infection; l'existence de céphalées associées, souvent non rapportées ou minimisées doit faire pratiquer un scanner cérébral. Celui-ci met en évidence, après injection de produit de contraste, le ou les abcès. C'est dans le cas de lésions débutantes que l'examen en résonance magnétique nucléaire revêt tout son intérêt. Tuberculose La prévalence élevée de la tuberculose au cours du sida impose d'évoquer ce diagnostic devant toute fièvre persistante. Il faut aussi rechercher :
La négativité de l'examen direct des différents prélèvements et l'absence d'autre étiologie peuvent justifier, dans l'attente des résultats des cultures (4 à 6 semaines), la mise en route d'un traitement spécifique antituberculeux (test thérapeutique). Infection à VIH Le virus VIH lui-même peut être responsable d'un syndrome fébrile associé à une altération de l'état général (stade IV A). La fièvre est dans ce cas en règle générale inférieure à 38,5°C. Lymphome L'allongement de la survie des patients est vraisemblablement à l'origine de la prévalence croissante des lymphomes au cours de l'infection à VIH. Le diagnostic peut être suspecté sur :
Les investigations complémentaires doivent comporter :
Cryptococcose La méningoencéphalite cryptococcique se manifeste assez peu fréquemment par un syndrome méningé (40 à 50% des cas). En revanche, la fièvre est le signe le plus constamment retrouvé et s'accompagne volontiers de céphalées. Ainsi, devant toute fièvre, la recherche d'infection cryptococcique doit-elle être symptomatique :
Une antigénémie cryptococcique isolée doit faire rechercher activement un foyer cryptococcique. Infection à cytomégalovirus L'infection à cytomégalovirus est l'une des infections les plus fréquentes au cours de la phase tardive du sida. Dans 90% des cas, elle concerne des patients ayant un taux de CD4+ inférieur à 100/mm3, et, dans 75% des cas, inférieur à 50/mm3. Il convient donc de rechercher systématiquement une atteinte rétinienne au fond d'oeil, même en l'absence de symptômes oculaires, une atteinte digestive haute (oesophagite, gastroduodénite) ou basse (colite ou rectite). Il s'y associe souvent plusieurs signes digestifs; mais ceux-ci peuvent être méconnus ou banalisés par le patient lui-même, voire attribués à un autre agent pathogène (cryptosporidiose ...). Une cholangite à CMV peut être évoquée sur l'association de douleurs de l'hypocondre droit, d'une cholestase biologique; la présence d'une dilatation des voies biliaires intrahépatiques permet de confirmer l'atteinte cholangitique. La responsabilité du CMV est difficile à affirmer dans ce cas et repose sur la présence d'inclusions intranucléaires sur un prélèvement histologique intracanalaire. L'existence d'une positivité de la virémie à CMV, si elle ne constitue pas un critère formel et spécifique d'infection à CMV, représente un élément d'orientation important et doit faire rechercher chez un sujet profondément immunodéprimé, une localisation viscérale responsable du syndrome fébrile. Infection à mycobactérie atypique Il s'agit dans la plupart des cas d'infection disséminée liées à Mycobacterium avium - intracellulare (MAIC) ou Mycobacterium kansasii. Le diagnostic repose sur l'isolement de la mycobactérie :
Histoplasmose Cette mycose systémique, essentiellement liée à Histoplasma duboisii au cours du sida doit être évoquée chez un patient ayant effectué un séjour, même datant de plusieurs années, en zone d'endémie (Caraïbes, Amérique du Sud, Asie). L'expression clinique de l'histoplasmose comporte une fièvre élevée, une altération profonde de l'état général, une hépatosplénomégalie, une pancytopénie; l'atteinte cutanée est moins fréquente. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de la levure à l'examen durect ou en culture :
Leishmaniose Cette parasitose peut être réactivée lorsque l'immunodépression est sévère. Le diagnostic repose sur l'isolement de leishmanies à l'examen direct :
Infections bactériennes chez les sujets en aplasie L'utilisation de polychimiothérapie dans le traitement des lymphomes ou du sarcome de Kaposi, ajoutée à l'immunodépression cellulaire induite par le VIH entraîne une immunodépression iatrogène liée à l'agranulocytose voire à l'aplasie fréquemment induites par ces thérapeutiques. Septicémie sur cathéter veineux central C'est une complication féquemment rencontrée (20 à 40% des cas) chez les patients porteurs d'un cathéter veineux central, tunnelisé ou avec réservoir (Port à Cath) destiné à l'administration quotidienne de traitement anti-CMV (ganciclovir ou foscarnet). Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée à la souche bactérienne isolée. L'ablation du cathéter est en général indispensable, la stérilisation de ce matériel n'étant habituellement pas complète. Le diagnostic étiologique d'une fièvre n'est pas toujours aisé, surtout après la première infection opportuniste, lorsque différentes pathologies coexistent. C. KATLAMA, S. KERNBAUM
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