Les cancers colo-rectaux
en collaboration avec rgl-maginfo
Le cancer du côlon ou du rectum est essentiellement chirurgical, les seuls progrès que l'on peut raisonnablement espérer actuellement concernent le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses.
I - Epidémiologie
Il représente la première cause de mortalité par cancer. Il est un peu plus fréquent chez l'homme, se voit après 45 ans, surtout vers 60 ans.
Facteurs de risque
- L'âge
- Les lésions précancéreuses.
- Il est actuellement démontré que le cancer est toujours précédé de cinq à dix ans par un polype. Le dépistage et l'ablation systématique de celui-ci permettent de supprimer la mortalité du cancer du côlon.
- Les tumeurs villeuses dégénèrent dans un tiers des cas.
- La RCH après plusieurs années d'évolution.
- La maladie de Crohn plus rarement.
- La polypose colique familiale dégénère toujours à l'âge adulte (colectomie de principe).
Dépistage
En dehors des populations à haut risque (RCH, polypose familiale), il devrait porter de façon systématique :
- sur les sujets des deux sexes à partir de 45 ans;
- par une coloscopie ou un lavement en double contraste de référence à renouveler tous les cinq ans s'il n'existe pas de polypes; en cas de polyes : résection endoscopique et surveillance tous les deux ou trois ans.
L'hémocult a l'avantage du coût moindre, mais présente trop de faux positifs et de faux négatifs.
II - Anatomo-pathologie
Dans les trois quarts des cas, la tumeur siège au niveau des 50 derniers centimètres. Il s'agit exclusivement d'adénocarcinomes.
III - Classification
La classification de Dukes
Stade A : tumeur limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse.
Stade B : tumeur envahissant toute la paroi, sans atteinte ganglionnaire.
Stade C : ganglions régionaux envahis.
Stade D : métastases.
La classification d'Astler Coller
Stade A : idem Dukes.
Stade B1 : atteinte respectant la séreuse.
Stade B2 : atteinte de la séreuse.
Stade B3 : extension aux structures adjacentes.
Stade C1 : B1 + extension ganglionnaire proximale et distale.
Stade C2 : B2 + extension ganglionnaire proximale et distale.
Stade C3 : B3 + extension ganglionnaire proximale et distale.
IV - Diagnostic
a) Signes fonctionnels
- Des troubles digestifs variés : douleurs abdominales diverses; troubles du transit;
- Epreintes et ténesmes, faux besoins dans les cancers du rectum.
- Une complication :
- occlusion, surtout pour le côlon gauche;
- hémorragie extériorisée ou révélée par une anémie microcytaire hypochrome hyposidérémique;
- métastase (péritonéale avec ascite, hépatique);
- altération de l'état général.
b) Signes cliniques
L'examen clinique est pauvre dans les cancers du côlon; parmi les signes évocateurs de métastase, il faut toujours rechercher une adénopathie susclaviculaire.
Au cours des cancers du rectum, le geste essentiel est le toucher rectal, qui permet d'apprécier la hauteur de la tumeur et la possibilité de chirurgie conservatrice.
c) Les examens
- On fait toujours :
- lavement baryté;
- coloscopie permettant d'examiner tout le colo-rectum (lésions plurifocales) et de biopsier la lésion;
- radio pulmonaire;
- bilan hépatique;
- échographie hépatique;
- ACE, CA 19-9.
Selon les cas :
-
UIV;
-
cystoscopie.
V - Principes thérapeutiques
Les cancers colo-rectaux sont quasi exclusivement chirurgicaux.
a) Cancer du côlon
- Chirurgie radicale par colectomie segmentaire.
- Chirurgie palliative : exérèse de propreté permettant d'éviter à court terme une occlusion ou des complications hémorragiques; voire dérivation pour les tumeurs inextirpables.
Dans tous les cas, l'intervention permet une exploration de la cavité abdominale, la recherche d'une carcinose péritonéale ou d'une métastase hépatique. En cas de métastases hépatiques, un geste à ce niveau peut être discuté dans le même temps opératoire ou dans un deuxième temps. L'échographie hépatique peropératoire peut alors se révéler très utile.
b) Cancer du rectum
En fonction de la hauteur de la tumeur et des conditions locales, il sera pratiqué :
- une amputation abdomino-périnéale avec anus illiaque définitif pour les tumeurs les plus basses;
- intervention de Hartmann avec fermeture du moignon rectal;
- amputation abdomino-transanale avec abaissement du moignon colique (Babcock);
- résection segmentaire avec rétablisssement de la continuité.
c) La radiothérapie
Indiquée en postopératoire dans les cancers du rectum,, elle semble au minimum pouvoir reculer la survenue d'une rechute loco-régionale.
d) La chimiothérapie
- Par voie veineuse, le 5 FU peut se révéler efficace; aucune chimiothérapie seule ou en combinaison n'a, jusqu'à maintenant, fait la preuve de son intérêt en terme de survie.
- De nombreuses tentatives évaluent actuellement l'efficacité de la chimiothérapie intra-artérielle des métastases hépatiques.
VI - Surveillance
Des récidives ou des rechutes tardives peuvent se produire pendant plusieurs années. Ces malades doivent donc être surveillés régulièrement et pendant longtemps; surtout dans l'optique d'une lésion accessible à un traitement chirurugical.
Ces malades sont exposés :
- à une récidive sur la tranche d'anastomose ou à une deuxième tumeur colique;
- à une récidive pelvienne pour les cancers du rectum, éventuellement associée à des nodules cutanés. Elle se révèle souvent douloureuse, plus ou moins bien calmée par les morphiniques, la radiothérapie. La pose d'un cathéter péridural ou périrachidien peut être d'une grande aide, à titre antalgique; (ce type de récidive pelvienne peut évoluer localement avec compression nerveuse, veineuse, lymphatique ou urinaire).
- à une métastase péritonéale ou hépatique, plus rarement pulmonaire.
Il est donc nécessaire de pratiquer régulièrement :
- une surveillance clinique;
- une surveillance digestive par endoscopie ou lavement;
- une surveillance biologique (bilan hépatique et surtout ACE; une élevation de l'ACE peut être le seul signe révélateur d'une rechute +++);
- une surveillance de l'échographie hépatique;
- une surveillance de la radio pulmonaire.
J.M. Vannetzel & N. Colbert